『同心学舎及び周辺整備』寄付申込書（応募フォーム）

■ご寄付者名（個人名又は団体名）：（部やクラス名など重複を確認します。）

（※上記記載内容が、「ご寄付者名」として記念プレート等に記載されます。）

※団体の場合は代表者名及び申込者名をご記入ください。
代表者名：
申込者名：

■申し込み口数（１口１０万円で何口でもご寄付いただくことができます）
口
（※上記記載口数が、記念プレート等に記載されます。）

■申込者卒業年（例：昭和６０年３月卒業の場合は、昭和６０年卒とご記入ください。）
昭和平成令和
年卒

■連絡先（団体の場合は申込者の連絡先）
郵便番号：
住所：
電話番号：
メールアドレス：

■申込内容
　申し込まれる方は、必ず下記の「同心学舎及び周辺整備に寄付を希望する」の□に、✓（チェック）を入れてください。　※このチェックがないと、送信ボタンが押せません。
　募集要項記載事項を理解し、１口１０万円で上記記載口数を、同心学舎及び周辺整備等に寄付します。

※　連絡が付かない場合はご寄付をお受けできませんので、連絡先の記入は、十分ご注意ください。
※　ご寄付者名、寄付総額等は、同窓会ホームページや同窓会会報にてご報告します。
※　取得した個人情報は、この事業以外に使用いたしません。

■お問い合わせなど

画像認証　※表示されている文字を入力して下さい。

確認画面は表示されませんので、記入内容をご確認の上、送信ボタンを押して下さい。